Demande d’analyse

Compléter le formulaire de prescription

Instructions pour compléter le formulaire de prescription

Justification clinique : UTILISATION JUDICIEUSE DE 14 ANALYSES DE BIOLOGIE MÉDICALE

Tel qu’adopté par le CMDP du CISSS des Laurentides, les recommandations de l’INESSS1 sont appliquées dans tous les laboratoires des Laurentides, de façon progressive.
L’objectif de cette démarche est d’éviter des prescriptions non pertinentes, de savoir dans quel contexte clinique les analyses sont principalement indiquées, le cas échéant; de tenir compte des prescriptions qui doivent se faire en première ou en deuxième intention; de prescrire des analyses plus spécifiques et appropriées, selon le contexte clinique visé; d’utiliser l’outil comme un guide d’optimisation des analyses de laboratoire

TAB_2016_02_24 Application des recommandations INESSS Laboratoire VF

1 source :  https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Webinaires/Juin_2014/Presentation-Usage_judicieux_14_analyses_biomedicales.pdf

Modèles d’ordonnances à utiliser pour le Département clinique de médecine de laboratoire de l’Hôpital régional de Saint-Jérôme :

Requête COVID-19_2023-04-20

GX-1662 (GRM 14000041) Septembre 2024

Requête COVID-19 simplifiée_2023-05-23

Requête externe médecine transfusionnelle GX-306 # GRM 14000081 (2015-12)

Requête d’ajout d’analyse G-2247 (2020-02)

Requête cytologie gynécologie_GX-328_déc 2024 #GRM 14000918

Requête cytologie non-gynécologique G-326 # GRM 14000002 (2016-06)

Requête de pathologie générale GX-300_GRM 14000080_2024-07-22

Examen placentaire AH-284_DT9171 (Version 02-2022)

FP-CISSS-6095 Remise placenta suite accouchement

Dossier obstétrical AH-272_DT9073 (Version 02-2022)

Requête histo-pathologie_Analyse spéciale (GRM-14003927)  (Applicable pour révision de cas/lame et 2e avis)

Requête spermogramme G-2249 # GRM 14000335 (2017-03)

Requête selles et parasites_G-230(Français)

Requête selle et parasite_G-230(Anglais)

Requête interne générale GX-1606 # GRM 14000026 (2017-11)

GX-1607_MICRO INTERNE_Avril 2020

Requête Oncologie St-Jérôme G-2730_#GRM 14002747 (2023-09-27)

Requête AH-612  pour analyses hors Québec

Requête du CHUM pour demande de détection_VPH_HR

Requête CHUM d’histocompatibilité et immunogénétique (HLA) pour demandes d’anticorps cytotoxiques

Requête CUSM d’histocompatibilité et immunogénétique (HLA) pour demandes d’anticorps cytotoxique

Requête Hôpital Général Juif – Pathologie Moléculaire

Requête pour Demande d’analyse pour les tiques prélevées sur un humain (LSPQ) (Méthode de Prélèvement)

Requête cytogénétique oncologique F-2809

06-ADMIN-FOR-164798 Demande d’analyses de cytométrie de flux (Immunologie cellulaire) CHUM

Aide-mémoire liquides biologiques

Requête de laboratoire_Prosigna

Formulaires obligatoires :

Formulaire pour recherche de la maladie de LYME

Formulaire d’informations obligatoires pour recherche des virus Zika, Dengue et Chikungunya IMM-FOR-034 (Faire suivre cette demande avec les échantillons)

HIS-FOR-122 Formulaire de demande de priorisation de cas_novembre 2024

Requête CTQ F-11-117_Analyse métaux et éléments traces_2022

Requête CTQ F-11-116_analyse medicaments drogues d’abus contaminants_2021

G-2395 Formulaire pour services facturables Usagers sans RAMQ (Faire suivre ce formulaire avec l’ordonnance et une photocopie des pièces justificatives)

Demande de contenants urine de 24h et contenants spéciaux

Demande d’analyses de génétique moléculaire (CHUM)

Formulaire virus respiratoires

HIS-FOR-700 Formulaire LLL de demande d’autopsie V2

Feuillets explicatifs pour les usagers :

RSOSi Français

RSOSi English

Chlam/Gono Aptima Vaginal Francais

Chlam/Gono Aptima Vaginal English

Chlam/Gono Aptima Urine Francais

Chlam/Gono Aptima Urine English

Instruction calprotectine fécale (Francais)

Instruction calprotectine fécale (Anglais)

Glucose 2hrs PC Francais

Glucose 2hrs PC English

Graisses dans les selles

Oxyures anglais et francais

Prélèvement d’une tique

SPERMOGRAMMES Feuillet de Renseignements

Prélèvement d’urine (CYTOLOGIE)

Prélèvement d’expectoration (CYTOLOGIE)

SEMEN ANALYSIS

COLLECTES URINAIRES DE 24 HEURES (français)

COLLECTES URINAIRES DE 24 HEURES (english)

Diète 5-HIAA (français)

Diet 5HIAA (english)